Cotação Online – Automóveis Para agendar ou solicitar uma proposta para o seguro de seu automóvel preencha o campo abaixo anexando sua apólice atual digitalizada. Caso não possua sua apólice digitalizada, preencha os demais campos do formulário. Envie sua apólice atual digitalizada. Dados do Segurado Nome CPF RG Sexo ---FemininoMasculino Data de Nascimento Estado Civil ---SolteiroCasado/MaritalmenteDivorciadoViúvo CEP Profissão Possui conta em que banco? ---Banco ABC Brasil S.A.Banco ABN AMRO S.A.Banco Alfa S.A.Banco Alvorada S.A.Banco Andbank (Brasil) S.A.Banco BANDEPE S.A.Banco Bankpar S.A.Banco Barclays S.A.Banco BBM S.A.Banco Beg S.A.Banco BM&FBOVESPA de Serviços de Liquidação e Custódia S.ABanco BMG S.A.Banco BNP Paribas Brasil S.A.Banco Boavista Interatlântico S.A.Banco Bonsucesso S.A.Banco Bradescard S.A.Banco Bradesco BBI S.A.Banco Bradesco Cartões S.A.Banco Bradesco Financiamentos S.A.Banco Bradesco S.A.Banco BTG Pactual S.A.Banco Cacique S.A.Banco Caixa Geral - Brasil S.A.Banco Cargill S.A.Banco Caterpillar S.A.Banco Cetelem S.A.Banco Cifra S.A.Banco Citibank S.A.Banco CNH Industrial Capital S.A.Banco Comercial e de Investimento Sudameris S.A.Banco Confidence de Câmbio S.A.Banco Cooperativo do Brasil S.A. - BANCOOBBanco Cooperativo Sicredi S.A.Banco Credicard S.A.Banco Credit Agricole Brasil S.A.Banco Credit Suisse (Brasil) S.A.Banco CSF S.A.Banco da Amazônia S.A.Banco da China Brasil S.A.Banco Daycoval S.A.Banco de Lage Landen Brasil S.A.Banco de Tokyo-Mitsubishi UFJ Brasil S.A.Banco do Brasil S.A.Banco do Estado de Sergipe S.A.Banco do Estado do Pará S.A.Banco do Estado do Rio Grande do Sul S.A.Banco do Nordeste do Brasil S.A.Banco Fator S.A.Banco Fibra S.A.Banco Ficsa S.A.Banco Fidis S.A.Banco Ford S.A.Banco GMAC S.A.Banco Guanabara S.A.Banco Honda S.A.Banco IBM S.A.Banco INBURSA de Investimentos S.A.Banco Industrial do Brasil S.A.Banco Industrial e Comercial S.A.Banco Indusval S.A.Banco Investcred Unibanco S.A.Banco Itaú BBA S.A.Banco Itaú BMG Consignado S.A.Banco Itaú Veículos S.A.Banco ItaúBank S.ABanco Itaucard S.A.Banco J. P. Morgan S.A.Banco J. Safra S.A.Banco John Deere S.A.Banco Luso Brasileiro S.A.Banco Mercantil do Brasil S.A.Banco Mizuho do Brasil S.A.Banco Modal S.A.Banco Opportunity de Investimento S.A.Banco Original S.A.Banco PAN S.A.Banco Paulista S.A.Banco Petra S.A.Banco Pine S.A.Banco PSA Finance Brasil S.A.Banco Rabobank International Brasil S.A.Banco Real S.A.Banco Rendimento S.A.Banco Rodobens S.A.Banco Safra S.A.Banco Santander (Brasil) S.A.Banco Société Générale Brasil S.A.Banco Sumitomo Mitsui Brasileiro S.A.Banco Topázio S.A.Banco Toyota do Brasil S.A.Banco Triângulo S.A.Banco Volkswagen S.A.Banco Volvo (Brasil) S.A.Banco Votorantim S.A.Banco VR S.A.Banco Western Union do Brasil S.A.Banco Yamaha Motor S.A.BANESTES S.A. Banco do Estado do Espírito SantoBanif-Banco Internacional do Funchal (Brasil)S.A.Bank of America Merrill Lynch Banco Múltiplo S.A.BB Banco Popular do Brasil S.A.BBN Banco Brasileiro de Negócios S.A.BCV - Banco de Crédito e Varejo S.A.BES Investimento do Brasil S.A.-Banco de InvestimentoBEXS Banco de Câmbio S.A.BNY Mellon Banco S.A.BPN Brasil Banco Múltiplo S.A.Brasil Plural S.A. - Banco MúltiploBRB - Banco de Brasília S.A.Caixa Econômica FederalCitibank N.A.Deutsche Bank S.A. - Banco AlemãoGoldman Sachs do Brasil Banco Múltiplo S.A.Hipercard Banco Múltiplo S.A.HSBC Bank Brasil S.A. - Banco MúltiploING Bank N.V.Itaú Unibanco Holding S.A.Itaú Unibanco S.A.JPMorgan Chase BankMSB Bank S.A. Banco de CâmbioParaná Banco S.A.Scotiabank Brasil S.A. Banco MúltiploStandard Chartered Bank (Brasil) S/A–Bco Invest.UBS Brasil Banco de Investimento S.A. Dados do Veículo Marca Modelo Observação: O campo acima deve ser preenchido com a designação específica completa de seu veículo (exemplo: Corsa super 1.0 MPFI 16 válvulas Ano 2010/2011). Número de Portas ---24 Combustível ---GasolinaÁlcoolDieselFlex Ano de Fabricação ---201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990 Ano do Modelo ---201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990 Placa Renavam Chassi Zero km? Entende-se por veículo zero quilômetro aquele a ser retirado na revenda. ---SimNão Selecione os opcionais do seu carro Ar Condicionado Direção hidráulica Banco de couro Câmbio automático Freio ABS Air bag Roda de liga leve Vidro elétrico Camera/Sensor de Ré Kit Multimídia Teto Solar Nenhum opcional Dispositivos anti-furto: Rastreador Bloqueador Alarme sonoro Corta corrente Trava carneiro Trava multi lock Outros Nenhum dispositivo anti-furto Veículo possui Kit Gás? ---SimNão Situação do veículo atual ---Sem alienaçãoAlienado Uso do Veículo ---Locomoção Diária( Lazer/Ida e volta ao trabalho)Exercício do Trabalho (Uso comercial/Visita Clientes e Fornecedores/Veículo Plotado ou Adesivado) Meu carro fica em garagem fechada... ---Exclusivamente na residênciaExclusivamente no trabalhoExclusivamente na escola/faculdadeNa residência e no local de trabalhoNão é utilizado para ir a escola, trabalho e faculdadeNa residência e na escola/faculdadeNo local de trabalho e na escolaNa residência, escola e trabalhoNão possui garagemNa residência, não utiliza para ir ao trabalho, escola Tipo de residência ---CasaCasa em condomínio fechadoAptoApto em condomínio fechado Região de Maior Circulação Estado ---AcreAlagoasAmapáAmazonasBahiaCearáDistrito FederalEspírito SantoGoiásMaranhãoMato GrossoMato Grosso do SulMinas GeraisParáParaíbaParanáPernambucoPiauíRio de JaneiroRio Grande do NorteRio Grande do SulRondôniaRoraimaSanta CatarinaSão PauloSergipeTocantins Cidade Quilometragem média mensal ---Até 500kmDe 500km até 1500kmMais de 1500km CEP do local onde o veículo pernoita O Cerificado de Propriedade está em nome do Segurado? ---SimNão O proprietário do veículo é ---Pessoa físicaPessoa jurídica É uma renovação? ---SimNão Se sim, mencione o bônus abaixo. O mesmo será aproveitado para orçamento (mesmo mudando de Seguradora você tem o direito ao Bônus) Bônus atual ---Classe 0Classe 1Classe 2Classe 3Classe 4Classe 5Classe 6Classe 7Classe 8Classe 9Classe 10 Vencimento Houve sinistro na apólica atual - últimos 12 meses (Em caso de renovação)? ---NãoSim. Uma vez.Sim. Duas vezes.Sim. Três vezes.Mais de três vezes. Qual a seguradora atual? Coberturas do seguro (preenchimento opcional): Danos Materiais ---50.000,0060.000,0070.000,0080.000,0090.000,00100.000,00150.000,00200.000,00250.000,00300.000,00350.000,00400.000,00450.000,00500.000,00550.000,00600.000,00650.000,00700.000,00750.000,00800.000,00850.000,00900.000,00950.000,001.000.000,00 Danos Corporais ---50.000,0060.000,0070.000,0080.000,0090.000,00100.000,00150.000,00200.000,00250.000,00300.000,00350.000,00400.000,00450.000,00500.000,00550.000,00600.000,00650.000,00700.000,00750.000,00800.000,00850.000,00900.000,00950.000,001.000.000,00 Danos Morais ---10.000,0020.000,0030.000,0040.000,0050.000,0060.000,0070.000,0080.000,0090.000,00100.000,00 Assistência 24 Hrs ---200km300km400km550kmIlimitado Carro Reserva ---Não.Sim. Por 7 dias.Sim. Por 10 dias.Sim. Por 15 dias.Sim. Por 30 dias.Sim. Por tempo ilimitado. Cobertura Vidros ---NãoSim. Vidros.Sim. Vidros/ Faróis/ Lanternas/ Retrovisores. Despesas Extras ---SimNão Dados do Condutor Principal O condutor principal é o próprio segurado? ---SimNão Se a resposta for "Não" favor preencher os campos abaixo com os dados do condutor principal. Nome CPF Sexo ---FemininoMasculino Data de Nascimento Estado Civil ---SolteiroCasado/MaritalmenteDivorciadoViúvo Profissão CNH (Nº Registro) Ano da 1º Habilitação Relação do principal condutor com o segurado ---PróprioFilhoCônjugeMotorista ParticularPai/MãeFuncionário Grau de Escolaridade ---1º Grau2º Grau ou Técnico3º Grau Você tem filhos entre 15 e 17 anos que residam em casa? ---SimNão O principal condutor do veículo é: ---O próprio proprietárioOutros O principal condutor reside e trabalha no próprio município? ---SimNão Há outros veículos na residência do principal condutor? ---SimNão Residência do principal condutor é: ---PrópriaAlugada O principal condutor teve veículos roubados/furtados nos últimos 24 meses? ---Não.Sim. Uma vez.Sim. Duas vezes.Sim. Três vezes.Mais de três vezes. Outros Condutores Condutor 1 Nome Sexo ---MasculinoFeminino Data de Nascimento Estado Civil ---SolteiroCasado/MaritalmenteDivorciadoViúvo Grau de Escolaridade ---1º Grau2º Grau ou Técnico3º Grau Ano da 1º Habilitação Quantos dias usa na semana ---1 dia2 dias3 dias4 dias5 dias6 dias7 dias Condutor 2 Nome Sexo ---MasculinoFeminino Data de Nascimento Estado Civil ---SolteiroCasado/MaritalmenteDivorciadoViúvo Grau de Escolaridade ---1º Grau2º Grau ou Técnico3º Grau Ano da 1º Habilitação Quantos dias usa na semana ---1 dia2 dias3 dias4 dias5 dias6 dias7 dias Como você chegou a Prosafe Seguros: ---IndicaçãoJornalRádioOutro Caso queira informar algo é só preencher o campo abaixo Dados para Contato Nome Empresa E-mail Telefone Contato via: ---TelefoneE-mail Melhor período ---ManhãTarde 2015-10-07
